第3回メンタルヘルスネットワーク会議概要：「メンタルヘルスにおける薬物療法」
2008年7月22日
- 日時：２００８年６月２４日
- 場所：NY総領事館大会議室
- 参加者人数：２６名
- 会議進行：
- 吾妻壮医師（メンタルヘルスネットワーク代表 精神科医）
- 森真佐子氏（メンタルヘルスネットワーク副代表 NY教育相談室）
１．『精神科薬物療法について』 吾妻壮（精神科医）
薬物療法を行う場合、重要な要素となるのが症状の把握である。薬物療法のターゲットとして大切なのは、診断名に加えて症状である。医師は各薬物について、作用機序（何故効くのか）、薬物動態（薬物の体内での動き）、適応、副作用、薬物相互作用、禁忌、用量を学ぶ必要がある。薬物療法は心理療法に比べ即効性があり、特に重度の症状の治療に効果があるといわれている反面、治療を中断した場合に症状が再燃したり、副作用が出るなどのデメリットもある。
薬物治療に用いられる薬物として代表的なのは、抗精神病薬（Antipsychotics）、抗うつ薬（Antidepressant）、抗不安薬（Anxiolytics）、気分安定薬（Mood Stablizers）、刺激薬（Stimulants）、その他（ベータ・ブロッカー、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬など）である。ここでは特に抗うつ薬と抗不安薬とに焦点を当てて更に論じることとする。
●抗うつ薬
「うつ病のモノアミン仮説」とは、うつ病はモノアミンが欠乏することによって起きるとする仮説で、神経伝達物質であるセロトニン、ノルアドレナリン、そしてドーパミンなどのモノアミンの細胞内再取り込みを阻害する効果をもつ、抗うつ薬が発明されています。抗うつ薬には三環系抗うつ薬、四環系抗うつ薬、SSRI（選択的セロトニン再取込阻害薬）、SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取込阻害薬）などがある。
SSRIの種類としてはProzac、Zoloft、Paxil、Paxil CR、Luvox、Luvox CR、Celexa、Lexaproなどがあり、その副作用には、比較的稀な副作用としてセロト二ン症候群（下痢、興奮、反射亢進、バイタルサインの変化、ミオクローヌス、痙攣、高熱、rigidity、せん妄、昏睡）、低ナトリウム血症、痙攣、錐体外路症状などがあり、よく見られる副作用としては性機能低下、胃腸障害、頭痛、精神症状の悪化（不安、うつ、自殺念慮、不眠）、抗コリン作用（口渇、便秘、鎮静）、発刊増加、食欲亢進、体重増加、離脱症候群などがある。
また、SSRIの長期使用による問題として、性機能低下（５０〜８０％）、体重増加（〜３０％）、感情鈍磨、Poop Out現象（薬が作用しなくなる）、離脱症候群（Paxil、Luvoxで強く、Prozacで少ない）などが挙げられる。
三環系抗うつ薬は以前ほど使われなくなってきているが、SSRIと同様あるいはそれ以上の効果が期待できるとされている。副作用がきつく（抗コリン作用、鎮静、起立性低血圧や心電図変化などの循環器系に対する影響）、overdoseによって致死的な状況に陥ることもある。三環系抗うつ薬の代表的なものとして、Tofranil、Elavil、Pamelor、Anafranilなどがある。また、その他の抗うつ薬としてはWellbutrin、Wellbutrin XL、Effexor、Effexor XR、Cymbalta、Remeron、Trazodone、Sulpiride、Ludiomilなどがある。
「数ある抗うつ薬の中からどのように医師は選択しているのか？」
精神科医は副作用プロファイル、薬物動態・半減期（一日一回投与vs一日2回投与、離脱症状）、禁忌・注意、必要な検査、効果の出る容量の範囲、相互作用、うつ病の場合にはサブタイプの検討、授乳の有無、値段、FDA approval、患者・医師の好みなどを配慮にいれて選択をしている。
●抗不安薬
抗不安薬の種類にはBenzodiazepine、BuSpar、Antihistaminesなどがある。中でもBenzodiazepineには様々な種類があるが、重要な着目点は作用時間・半減期の違い、そして吸収の速度である。比較的作用時間の短いものとしてはHalcion、Ativan、Xanax、比較的作用時間が長いものとしてはKlonopin、Valium、そして比較的吸収力の早いものとしてはHalcion、Valium、Xanax、Ativanがあげられる。Benzodiazepineの問題点はその依存性の高さであり、それゆえに長期使用が難しく、離脱症状が問題となる。また、認知機能に影響が出ることもあるため、慢性の不安症状にはSSRIが第一選択とされている。
●薬物療法とセラピー
精神科における薬物療法特有の問題として以下の点が挙げられる。?@薬物それ自体に対する転移、?A薬物を処方する精神科医に対する転移、?B精神科医・セラピストの逆転移の現れとしての薬物、?C精神科医・セラピスト間のSplittingの問題。
また、セラピーと薬物療法の併用の例としては境界性パーソナリティー障害の治療などがあげられる。Affective dysregulation（感情調整不良）、Impulse-behavioral dyscontrol（衝動行動調整不良）、Perception（認知）の問題に対して効果的だと考えられている。
2. 『精神科薬物療法について』 文鐘玉（精神科医）
●抗精神病薬
抗精神病薬とは精神病に効く薬であり、幻覚妄想や精神興奮を抑える為に使用されている。抗精神病薬は精神・神経系へ作用し、その機能として主に抗精神病作用と鎮静作用とを有している。その適応の例としては統合失調症（Schizophrenia）、双極性障害（Bipolar disorder）、Delirium（譫妄）、痴呆症（Dementia）、Substance induced psychiatric disorder（薬物誘発性精神障害）、自閉症（Autism）、OCD、Tourette syndrome、摂食障害（Eating disorder）、Other acute psychosis（他の急性精神病）などが挙げられる。
抗精神病薬はMajor Tranquilizerとも呼ばれ、大きくTypicalとAtypicalとに分類される。Typicalは更にHigh potency （高力価群）とLow potency（低力価群）とに分けられ、前者の抗精神病薬の代表格にはHaloperidol、後者の代表的なものにはChlorpromazineがある。高力価群の薬物は一般的に抗精神病作用が強く、一方低力価群の薬物は鎮静作用を必要とする際に有効である。
主な抗精神病薬はドーパミン神経を遮断することで効果を発揮するものだが、それにより様々な困った症状があらわれる。典型的な副作用としては抗コリン作用、Hypotension、Sexual dysfunction、Weight gain、Extrapyramidal signsなどがある。
- 《Typical Antipsychotics》
- Typical の代表的な薬物としては先に触れたChlorpromazineをはじめとして、Fluphenazine、Perphenazine、Haldol、Pimozideなどがある。
- 《Atypical Antipsychotics》
- Atypicalの代表的な薬物としてはRisperidone、Olanzapine、Seroquelなどがある。
●気分安定薬 （Mood stabilizer）
気分安定薬は気分障害の治療に用いられる。気分障害には双極性障害（狭義の躁鬱病）や大うつ病などがある。気分安定薬は躁症状を改善するのに効果のある薬であるが、うつ症状に対してのaugmentation（増強薬）としても有効である。また、気分安定薬には即効性がなく、効果発現に約２〜３週間程度かかる。急性期の躁病の治療に用いられる気分安定薬にはLithiumやDepakote、症状の維持にはそれらに加えてZyprexa、Risperdalなどが処方されている。
Lithiumは最も確立された気分安定薬だが、治療上で有効とされる血中濃度と中毒症状に陥る血中濃度との幅が狭いため、定期的な血液検査による血中濃度のチェックが欠かせない。その他の副作用としては甲状腺機能低下症、不整脈、頻尿、口渇などがある。
Depakoteは過去数十年使われてきた気分安定薬であり、主に抗てんかん薬として使われてきた。副作用としては血小板の減少、Birth defects、胃腸の問題などがある。Tegretolも同様に元来は抗てんかん薬であったが、双極性障害の治療薬としても用いられている。Lamictalは比較的新しい薬物で、特に双極性うつ病のうつ病相治療に効果があるといわれている。0.3%の患者に深刻な発疹が現れるため、時間をかけて処方量を増加させる必要がある。
最後に文先生より、今後も引き続き勤務先であるベス・イスラエル・メディカルセンターにて薬物療法に関する質問を受け付けるとの告知がなされた。
- 問い合わせ先は：
- Beth Israel Medical Center
- First Avenue, 16th st, 2nd Fl., NY, NY 10003
- (212) 420-4346
3. 『日本の精神医療』 占部優子（精神科医）
以下の年表を示し、精神医療の歴史的な流れが説明された。
- 19世紀初頭 ピネル（フランス）により精神病者を鉄鎖から解放
- 20世紀初頭 ビアーズ（アメリカ）による精神衛生運動の開始
著書「わが魂に会うまで」自らの入院体験 - 1900年： 精神病者監護法
- 1919年： 精神病院法
- 1948年： 世界精神保健連盟の設立
- 1950年： 精神衛生法施行
- ≪向精神薬の導入≫
- 1960年： 脱施設化（イギリス） 地域ケアにいち早く移行
- 1963年： ケネディ教書（アメリカ）
- 1964年： ライシャワー事件
- 1965年： 精神衛生法一部改正
- 1968年： WHO勧告
- 1978年： バザーリア法（イタリア）
- 1980年： レーガン教書（アメリカ）
- 1984年： 宇都宮病院事件
- 1987年： 精神保健法（各5年後見直し）
- 1993年： 障害者基本法成立（心身障害者対策基本法）
- 1995年： 精神保健福祉法（精神保健及び精神障害者福祉に関する法律）
- 2002年： 「第12回世界精神医学会」（横浜）
「日本精神神経学会」総会にて精神分裂病から統合失調症へ名称変更 - 2004年： 精神保健福祉の改革ビジョン
約７万人の社会的入院患者の退院、受け皿完備･･･ - 2006年： 障害者自立支援法
- 精神科疾患への意識改革（医療法）＋＜精神保健福祉法＞
- 「鬱は心の風邪」
- 「うつ病体験者の発言」
- 「メンタルヘルス科」
- 任意入院
- 医療保護入院：精神保健指定医
- 措置入院：精神鑑定医
- 応急入院：特定医師
今後日本の精神医療の分野では意識改革の必要性があるのと同時に、ソーシャルワーカーやサイコセラピストを資格化していくことが求められるとのコメントがあった。
４． 講演終了後、質疑応答が行われた。
質問：昨今事件が起こるとその加害者に精神科の診断名がくだることが多い。これは事件を起こしたから精神病との診断名を得るのか、精神病患者が事件を起こしているだけなのか、どちらなのか？
回答：両方のケースがあるでしょう。ただ、犯罪加害者に治療歴がある場合にはそこに焦点が当てられることはあるでしょう。（吾妻）
質問：複雑な病歴のある PTSDの治療について触れなかったが、その治療に際しての薬物療法にはどんなものがあるのか？
回答：PTSDに対してはSSRIが有効だと考えられています。複雑な病歴のある PTSDに対しては、PTSDという診断名のみを考えるのではなく、付随する症状に対しての薬物療法を考えることが大切です。（吾妻）
質問：私のクライアントで薬物療法を受けている方が沢山いらっしゃいます。
- 長期使用とはどのくらいのことを言うのでしょうか？
- 即効性のあるものはどのくらいで効果が？
- 薬物療法をやめる場合のアドバイス
- 内科医が精神科の薬物を処方するケースもありますか？
回答：
- 最低数ヶ月をさします。（文）
- 1日目から効果が現れるものもあれば、数週間投与して効き始めるものもあります。（吾妻）
- 必ず医師の判断を仰いでください。通常薬物の処方量は少しずつ増やしたり、減らしたりするものです。鬱症状の場合には1年かけて薬を減らすことも多々あります。（文）
- 地域によっては内科医が処方することも十分考えられます。昨今では弁護士も多いので、医療訴訟になることを恐れて、医師も処方には十分気をつけています。私の場合には処方箋を書くこと、それ自体が患者とのコミュニケーションの一部だと考えています。一般的に言えば、短期的な処方をし、専門医につなげるというケースが多いでしょう。（桑間）
「薬の意味」を考えるとき、単に薬物の種類や容量だけに気を留めるのは短絡的だといえるかも知れません。講演でも触れたように、患者と医師との間で起きる転移や逆転移の問題も考慮に入れる必要があるかと思います。私の場合は薬物療法をはじめるにあたり、患者と十分な話し合いの時間を持つようにしています。（吾妻）
質問：クライアントで日本にいたときから薬物療法を受けていた方がいます。その方は電話で日本の医師と連絡をとり、継続して処方を受けているようです。私の勤務するHamilton Madison Houseでは精神科医が常勤しており、アメリカに来たならばこの地で再度処方を受けるべきであるという考えがあります。ですが、現状ではアメリカの医師による処方を拒み、日本からの薬物の使用を続けようとする人が目立ちます。何かアドバイスはありますか？
回答：直接患者を診ずに処方することは問題となる可能性があります。精神科の薬物には日本で認可されているがアメリカでは認可されていないもの、そしてその逆のケースがあります。しかしながら、これは日本で処方されていた薬と同等の効果をあげる薬がアメリカに存在しないということではないのです。ですが、ここで考えていただきたいのは患者が日本から処方を受けている薬にこだわる理由がどこにあるかを読み取ることです。実際に薬に対しての執着なのか、先ほども触れた「転移・逆転移」の問題なのか、ということです。（吾妻）
吾妻先生の指摘された点には共感です。患者の前医を尊重する姿勢は素晴らしいと思います。患者から常用していた薬物を取り上げ、不安感情を仰ぐことは避けたい状況です。日本の医師からアメリカの医師へのスムーズな移行と連携を図ることが賢明でしょう。（仲本医務官）
質問：クライアントの中にはOverdoseで来院される人があとを絶ちません。どの薬物が特に危険なのでしょうか。
回答：LithiumやTegretol、もしくは三環系は注意が必要でしょう。SSRIやSNRI系は大丈夫です。（文）
向精神薬は注意が必要です。どの薬物を多量摂取するのが危険なのかと考える視点だけでなく、overdoseという行為自体に焦点を当てることも重要です。患者がその行為にいたった背景について考えることも必要でしょう。（吾妻）
症状に対しての分析と、それに対しての対応を考えることは漢方薬の考え方と類似してますね。それがわかったことが本日の収穫です。患者の声の分析の重要性を学んだようにも思います。大変役に立ちました。（桑間）
質問：ハロペリドールはどうですか？悪性症候群は？
回答：病院でモニターされている限りは致死的になることは少なく、悪性症候群もしっかりとHydrationされていれば可能性は低いと思われます。（文）
質問：Tyrenolが危険だと聞きました。どうですか？（森）
回答：肝障害を起こす可能性があるからです。（文）
質問：クライアントに2ヶ月くらいうつ症状を訴えている人がいます。どのように薬物治療を進めればよいのでしょうか？ どのタイミングで開始しますか？
回答：Neurovegitative symptomsがあったり、日常生活や職業が維持不能になってきた場合、薬物療法の導入が望ましいといえると思います。（吾妻）
精神科医の中には薬物治療に関してセラピストを介さないほうが良いと考える派と、精神科医とセラピストが共生すべきとする2通りの考えがあります。それは薬物処方ということが対患者との関係に影響を及ぼすと考えられている為です。（占部）
質問：薬物とアルコールとの関係はどうですか？
回答：アルコールも向精神薬も肝代謝のものが多く、薬物の効果に影響を与えるので、併用は原則禁物です。ベンゾジアゼピン系の薬とは相乗効果があるので特に気をつけるべきです。（文）
質問：Creative Arts Therapiesの精神科医療での位置づけ、および将来像について。
回答：資格化の問題がまずは大きいでしょう。学会レベルの認定はあっても、国家資格にならない限りは保険適用の対象にもなりません。今後の発展が望まれます。（占部）
５． 最後に森氏より日系人会高齢者問題協議会、JAMSNET共催のヘルス･ウィークの報告が行われた。
延べ1500人ほどが参加し大盛況に終わった。メンタルヘルス関係の企画は、日米メンタルヘルス事情パネル講演会、海外子育てパネル講演会、 男女、親子、世代間、文化間のコンフリクトを考える討論会、夢分析ワークショップ、ドメスティック・バイオレンスに関するワークショップ、また多文化間精神医学会在留邦人支援委員会企画による海外邦人メンタルヘルスコミュニティ間ネットワーク構築についてのパネル講演会があった。最も集客した講演では40名を超える参加者があった。参加者の中からはメンタル･ヘルスへの関心が高まる良いきっかけになるとの声が多数聞かれた。今後のヘルスウィーク、シニアウィークでも是非引き続き、メンタルヘルス関係のイベントを企画・実行していただきたい。
海外邦人メンタルヘルス・コミュニティ間ネットワーク構築についてのパネル講演会では、特にこのようなネットワークの継続性について焦点を当て話し合われた。世界各地での邦人医療支援コミュニティー構築に携わっている岩手大学精神科鈴木満教授や、ワシントンDC邦人MH（メンタルヘルス）ネットワーク構築に係わった重村淳医師、フィラデルフィアのMHコミュニティーで活動を続けてきた鈴木貴子氏、またNYメンタルヘルスネットワークについては吾妻医師、森氏から、NY市における現地精神保健資源との連携については坂上恵子氏から講演があった。
NY邦人メンタルヘルスネットワークは、２００６年に総領事館仲本光一医務官と当時米国日本人医師会代表本間俊一医師により発足したJAMSNet（邦人医療支援ネットワーク）の支援を得て２００７年に発足した。実はNYではこのような邦人メンタルヘルスネットワークの構築は過去に2度試みられている。１度目は1995〜1999年まで総領事館相談役であった竹友安彦医師を筆頭に築かれたネットワークで、二度目は2001年の9･11をきっかけに発足されたメンタルヘルス専門家リストである。いずれも関係者の帰国などで自然消滅するかたちで、活動を終了している。
今後のネットワークの継続性は難題である。人の変化や時間的制約からして、このようなボランティアベースのネットワーク自体に継続性がもてるのかに疑問が起こる。これについてはNYの過去の失敗を踏まえても、総領事館の関わりが決め手であると実感する。実際に活動するのは現地の専門職であっても総領事館の支援があると動きやすい。現状のように、総領事館が基盤となりバックアップの姿勢を示すことで、一般の認識の中に所属団体への確固たる信頼感が生まれる。総領事館の恒久性も重要で、人材の流出入が多い中、総領事館が基盤となることで継続性が保ちやすい。MH専門職の間で日本政府の支援を受けているというサポート感も大きい。仲本医務官がNY総領事館を離れられた後も引き続き支援をお願いしたい。
